様式第８号（第21条第１項関係）
（第１面）

指定処理施設等変更許可申請書

　　年　　月　　日
　茨城県知事　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては，その代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　茨城県廃棄物の処理の適正化に関する条例第14条第１項の規定により，指定処理施設等の変更の許可を受けたいので，関係書類及び図面を添えて申請します。	
指定処理施設等の設置の場所	　	
指定処理施設等の種類	　	
許可の年月日	年　　月　　日	
許可番号	　	
変更の内容	指定処理施設等において処理する産業廃棄物の種類	　	
	指定処理施設等の処理能力（積替保管施設にあっては，積替え又は保管の用に供する場所の面積）	変更後	変更前	
		㎥／日（　　）時間
ｔ／日（　　）時間
　㎥／時間
　ｔ／時間
供用面積　　　　　　m2	㎥／日（　　）時間
ｔ／日（　　）時間
　㎥／時間
ｔ／時間
供用面積　　　　　　m2	
	△指定処理施設等の位置，構造等の設置に関する計画	　	
	△指定処理施設等の維持に関する計画	　	
変更の理由	　	
変更に係る工事の着工予定年月日	年　　月　　日	
使用開始予定年月日	年　　月　　日	
※許可の年月日	年　　月　　日	
※許可番号		
※事務処理欄		

（第２面）
申請者	
	（個人である場合）	
	（ふ　り　が　な）	生　年　月　日	本　　　　　　　　籍	
	氏　　　　　名		住　　　　　　　　所	

	（法人である場合）	
	（ふ　　り　　が　　な）	住　　　　　　　　所	
	名　　　　　　　　称		

役員（申請者が法人である場合）	
	（ふ　り　が　な）	生　年　月　日	本　　　　　　　　籍	
	氏　　　　　名	役職名・呼称	住　　　　　　　　所	

				

				

				
				
発行済株式総数の100分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の５以上の額に相当する出資をしている者（申請者が法人である場合において，当該株主又は出資をしている者があるとき）	
	発行済株式の総数	株　	出資の額		
	（ふりがな）
氏名又は名称	生年月日	保有する株式の数又は出資の金額	本　　　　　　籍	
			割　　　合	住　　　　　　所	

					
					
法定代理人（申請者が条例第13条第１項第４号ケの未成年者である場合）	
	（個人である場合）	
	（ふ　り　が　な）
氏　　　　　名	生　年　月　日	本　　　　　　　　籍	
			住　　　　　　　　所	

	（法人である場合）	
	（ふ　　り　　が　　な）
名　　　　　　　　称	住　　　　　　　　所	

（第３面）

	役員（法定代理人が法人である場合）	
		（ふ　り　が　な）	生　年　月　日	本　　　　　　　籍	
		氏　　　　　名	役職名・呼称	住　　　　　　　所	

					

					
第17条に規定する使用人（申請者に当該使用人がある場合）	
	（ふ　り　が　な）	生　年　月　日	本　　　　　　　籍	
	氏　　　　　名	役職名・呼称	住　　　　　　　所	

				
				
添付書類及び図面	１　第12条第２項第３号に掲げる事項に変更がある場合にあっては，変更後の指定処理施設等の処理能力及び構造を明らかにする設計計算書
２　第12条第３項第２号に掲げる事項に変更がある場合にあっては，変更後の維持管理に関する計画を記載した書類
３　指定処理施設等の処理工程に変更がある場合にあっては，変更後の処理工程図
４　変更後の指定処理施設等の維持管理に関する技術的能力を説明する書類
５　変更後の指定処理施設等の維持管理に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類
６　第12条第５項第１号，第２号及び第11号から第15号までに掲げる事項
７　その他知事が必要と認める書類及び図面	
注１　※の欄には，記入しないこと。
　２　「指定処理施設等の種類」の欄には，脱水施設，乾燥施設，焼却施設等，特定小型焼却施設又は積替保管施設の別を記入すること。
　３　△の欄の記入については，できる限り図面，表等を利用することとし，かつ，別紙については，次の図面等を含むこと。
　  (1)　指定処理施設等の構造及び設備に変更がある場合にあっては，変更後の当該指定処理施設等の構造及び設備を明らかにする平面図，立面図，断面図及び構造図
　  (2)　排ガス又は排水の処理方法に変更がある場合にあっては，変更後の処理系統図
　  (3)　排ガス又は排水の量に変更がある場合にあっては，変更後の数値
　  (4)　排ガスの性状に変更がある場合にあっては，大気汚染防止法第６条第２項に規定するばい煙量若しくはばい煙濃度又はダイオキシン類に係る変更後の数値
　４　△印の欄に全てを記載することができないときは，同欄に「別紙のとおり。」と記載し，別紙を添付すること。
　５　変更のある部分については，変更前及び変更後の内容を対照させるものとすること。
　６　「役員（申請者が法人である場合）」から「第17条に規定する使用人」までの各欄には，該当する全ての者を記載することとし，記載しきれないときは，この様式の例により作成した書面に記載して，その書面を添付すること。
　７　「役員」の欄に記載する役員とは，業務を執行する社員，取締役，執行役又はこれらに準ずる者をいい，相談役，顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず，法人に対し業務を執行する社員，取締役，又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。
　８　正本１部及び副本２部を提出すること。	
※手数料欄