2.参加者証の交付申請の流れについて

肝がん事業の流れ

新規申請必要書類一覧（PDF：89KB）

更新申請必要書類一覧（PDF：90KB）

（1）参加者証交付申請の条件

高額療養費の限度額を超えた月が、申請月を含む過去24月以内に1月目（1回目）になった時点で、県の保健所へ「参加者証の交付申請」をすることができます。

参加者証交付申請必要書類を揃えて、ご住所を管轄する県の保健所（水戸市に住所のある方は県の中央保健所）へご提出ください。

助成対象となる方の対象条件に当てはまる方は、ご住所を管轄する保健所の窓口にて参加者証の交付申請手続きを行ってください。

（2）ご準備いただく医療記録票について

本事業の参加者証交付申請や参加者証交付後にかかった対象医療費の助成を受けるためには、医療費の証明書類である「医療記録票（様式第6号の1）」が必要となります。「医療記録票（様式第6号の1）」は、指定医療機関、又は県の保健所で交付しています。医療記録票は1枚（表と裏）に続けて記載してください。
本事業の対象医療を受けている方は、県の保健所で入手していただくか、又はこのホームページ上からダウンロード（医療記録票（様式第6号の1）（PDF：104KB））して指定医療機関や保険薬局に記載を依頼してください。医療記録票（様式第6号の1）とご一緒に医療記録票についてのご案内（PDF：400KB）もご持参ください。
指定医療機関以外の医療機関で本事業の対象医療を受けた場合は、医療記録票（様式第6号の2）（PDF：69KB）に、ご自身で記載をお願いいたします。

参加者証の交付申請前の1月目については、指定医療機関以外で受けた対象医療費もカウントの対象となります。2月目以降の助成対象となる医療費は、指定医療機関で受けた対象医療費が助成となりますのでご注意ください。

（ご注意いただきたいこと）

入院又は通院等で助成対象医療を行った場合は毎回、「医療記録票（様式第6号の1）」に受療した医療機関又は保険薬局で記載を受けてください。なお、月の合計額が高額療養費の限度額を超えることで1回カウントとなりますので、かかった医療費が少額であっても、医療記録票に毎回記載してもらうようにしてください。
保険医療機関（指定医療機関以外）又は保険薬局で、「医療記録票（様式第6号の1）」の記載を受けられない場合は、「様式第6号の2による医療記録票」に申請者が記載することにより、代用していただくことができます。
助成対象医療に関して受療医療機関や保険薬局で発行を受けた領収書、診療明細書、調剤明細書その他の受療内容や医療費を証明する書類については、県の保健所へ療養費払い請求の際（高額療養費の限度額を超えた月が2月目以降～）に必要となります。そのため、これらの書類については、全て保管しておくようお願いいたします。
処方箋が発行された日と調剤日が別々の月に属する場合、医療費を合算することができませんので、処方箋が発行された月をまたぐことなく薬局へ行っていただきますようお願いいたします。

【参加者証の交付に必要な書類】

必要書類を揃えて、ご住所を管轄する県の保健所（水戸市の方は県の中央保健所）へ提出してください。

申請内容の確認のため、このほかに必要な書類の提出をお願いすることがあります。

様式番号	様式名	ファイル形式
様式第1号の1	参加者証交付申請書	○（ワード：24KB）
様式第2号	臨床調査個人票及び同意書臨床調査個人票は、本事業の指定医療機関の医師に記載してもらってください。	○（エクセル：35KB）
様式第6号の1	肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業医療記録票医療記録票は、医療機関又は保険薬局の窓口にて記載してもらってください。	○（PDF：104KB）
様式第6号の2	肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業医療記録票指定医療機関以外の保険医療機関又は保険薬局で記載してもらう様式	○（ワード：19KB）
	保険者への所得区分照会にかかる同意書	○（ワード：18KB）

臨床調査個人票の下の部分に、治療研究への参加（臨床データ提供）への同意欄がありますので、ご記入の上提出してください。なお、同意をいただけない場合は、申請をしていただくことができません。

（3）参加者証の交付後
参加者証の有効期間内に、指定医療機関又は保険薬局で助成対象医療を受けた場合、申請月を含む過去24か月以内に2月目（2回目）となった月の医療費が助成されます。

赤字の要件を満たしていない場合は、参加者証の有効期間内の対象医療費であっても助成対象外となります

のでご注意ください。

参加者証の有効期間は原則1年間（70歳未満の被用者保険加入の適用区分がオの方及び国保組合の方、70～75歳未満の被用者保険加入の適用区分が低所得1・2の方及び国保組合の方に該当する方は8月で所得区分が切り替わるため7月末まで）となります。

医療費の助成を受ける方法について

参加者証の更新手続きについて

更新申請を行うには、更新申請を行う時点で、過去24月以内に本事業の対象医療費が高額療養費の限度額を超えた月のカウントが1月以上ある場合で、2月目も超える見込みがある場合に更新することが可能です。該当する方は、下記の更新申請必要書類一覧をご参照の上書類をそろえて、ご住所を管轄する保健所へご提出いただき更新申請手続きをお願いいたします。

なお、更新月の前月（例：更新月（参加者証期間の終了月）が6月の場合、前月は5月）を含む過去24月以内に、本事業の対象医療費が高額療養費の限度額を超えた月が既に2月以上ある場合は、更新月の前月に更新申請を行っていただくことも可能です。

更新申請必要書類一覧（PDF：90KB）