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更新日:2024年6月26日

公務(通勤)災害認定等請求様式

公務(通勤)災害の認定請求等をする際は、下記の各資料を確認いただき、必要な書類を提出してください。

公務(通勤)災害認定請求書添付資料一覧(PDF:124KB)

公務(通勤)認定に係る一般的なフロー図(教育庁・警察除く)(PDF:356KB)

公務(通勤)災害認定請求チェックリスト(ワード:28KB)

各種様式等

認定請求関係

様式(Word、Excel様式)

記入例(PDF様式)

公務災害認定請求書(様式第1号)(エクセル:34KB)

記入例(PDF:464KB)

通勤災害認定請求書(様式第2号)(エクセル:37KB)  
災害現認証明書(ワード:16KB)

記入例(PDF:128KB)

災害発生状況図(ワード:15KB)

記入例(PDF:95KB)

災害発生現場見取図(ワード:16KB)

記入例(PDF:93KB)

既往病歴報告書(ワード:15KB)

記入例(PDF:104KB)

公務災害報告書(非常勤職員のみ)(エクセル:30KB)  
通勤災害報告書(非常勤職員のみ)(エクセル:30KB)  

 

第三者加害関係

様式(Word、Excel様式)

記入例(PDF様式)

第三者加害報告書(ワード:29KB)

記入例(PDF:288KB)

念書(兼同意書)(ワード:20KB)  
補償先行申出書(ワード:15KB)

記入例(PDF:115KB)

示談書(交通事故)(ワード:15KB)  
示談書(一般)(ワード:15KB)  
第三者加害行為現状(結果)報告書(エクセル:25KB)  

 

療養補償関係

様式(Word様式)

記入例(PDF様式)

療養給付請求書(様式第5号)(エクセル:20KB)

記入例(PDF:426KB)

診療費請求書(様式第5号添付書類)(ワード:39KB)

記入例(PDF:180KB)

療養補償請求書(様式第6号)(エクセル:51KB)

記入例(PDF:1,221KB)

転医届(ワード:16KB)  
補装具証明書(ワード:37KB)  
施術に係る同意書(ワード:34KB)  
治療材料証明書(ワード:33KB)  
上級室・個室等必要証明書(ワード:37KB)  
自家用車利用の申立書(ワード:17KB)  
通院・移送費明細書(ワード:17KB)  
現状報告書(様式第38号)(エクセル:19KB)  
傷病治ゆ報告書(ワード:16KB)  

 

平均給与額の算定について

障害補償・遺族補償・休業補償の請求をされる際には下記の平均給与額算定シートをご活用ください。

 

その他

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このページに関するお問い合わせ

総務部総務事務センター公務災害・健康管理

〒310-0852 茨城県水戸市笠原町978番25

電話番号:029-301-2327

FAX番号:029-301-2339

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