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更新日:2024年5月31日
事業者指定に係る規則・申請様式等（指定申請書、変更届出書等）
指定事業所等に係る指定申請書、変更届出書等
新規申請書類のチェックリスト
…ご提出の際はチェックリストの順番に書類を揃えてご提出をお願いします。
※申請前にサービス種類ごとの指定申請の手引きで人員・設備基準等を必ずご確認願います。
指定事業所における変更届出書の提出について
- 厚生労働省令で定める事項に変更があったときは、変更のあった日から10日以内に、「変更届出書」を県に提出する必要があります。
- 提出書類については、以下をご確認ください。
※変更届出書に記載のない変更についての届出は不要です。
※管理者、サービス提供責任者及び介護支援専門員以外の職員（訪問介護員、看護職員等）の変更については、令和6年4月から届出不要になりました。
介護老人保健施設、介護医療院の承認・許可事項について
- 介護老人保健施設、介護医療院の開設許可事項の変更については、変更する前に、許可を受ける必要があります。
- 管理者が変更となる場合は、管理者を変更する前に、変更の承認を受ける必要があります。
- 開設許可事項や提出書類等については、以下をご確認ください。
※開設許可事項以外の変更については、「変更届出書」をご提出ください。提出書類については、上記の「指定事業所における変更届出書の提出について」をご確認ください。
廃止・休止・再開届出の提出について
- 事業所を廃止、休止、再開する場合は、県へ届出をする必要があります。
- 提出書類や提出期限については、上記通知をご確認ください。
指定申請、変更等に係る様式・付表
※各提出書類に押印は不要です。
| 番号 | 書類名 | 備考 |
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様式第1号 |
指定申請の様式 |
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様式第1号の2 |
指定更新の様式 |
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| 様式第1号の3 | 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書（エクセル：32KB） |
特定施設入居者生活介護事業者が定員増加を申請するときの様式 |
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様式第2号 |
みなし指定を不要とするときの様式 |
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様式第3号 |
指定後、所定の事項を変更するときの様式 |
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| 様式第3号の2 | 再開届出書（エクセル：21KB） | 休止中の事業者が再開するときの様式 |
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様式第4号 |
廃止等するときの様式 |
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様式第5号 |
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様式第6号 |
介護老人保健施設・介護医療院が所定の事項を変更する許可を受けるときの様式 |
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様式第7号 |
介護老人保健施設・介護医療院が管理者を変更する承認を受けるときの様式 |
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様式第8号 |
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| 付表1～17 | 指定等に係る記載事項（エクセル：371KB） | 事業所のサービス種別ごとに、必要な付表を様式に添付してください |
参考様式
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参考様式1 |
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| 参考様式2 | 経験看護師等経歴書（ワード：40KB） | 通所リハビリの経験看護師は添付。 |
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参考様式3 |
既存の図面でも可。 |
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参考様式5 |
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参考様式6 |
外部の苦情相談窓口は、通常の事業の実施地域の市町村について全て記載して下さい。 |
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参考様式7 |
居宅サービス事業者用 |
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参考様式8 |
介護予防サービス事業者用 |
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参考様式10 |
介護支援専門員を配置する必要のあるサービス用（H31年4月改定） |
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参考様式12 |
介護老人福祉施設用 |
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参考様式13 |
介護老人保健施設用 |
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参考様式14 |
介護療養型医療施設用 |
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参考様式15 |
従業員氏名にふりがな欄を設けました |
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| 参考様式16 | 誓約書7（ワード：34KB） | 介護医療院用 |
| 参考様式17 | 複数の単位を実施する通所介護事業者の記載事項（エクセル：46KB） | |
| 参考様式18 | 複数の単位を実施する通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業者の記載事項（エクセル：92KB） | |
| 参考様式20 | 職員の氏名についての申出書（ワード：15KB） | 結婚等で氏名が変更しており、書類によって記載の氏名が異なる場合に添付 |
その他
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