変更届（既存配置販売業）

変更届（既存配置販売業）

変更内容を証する書類

＊変更内容によって添付書類が異なります。次の(1)～(5)の欄をご参照ください。

氏名（同一法人の場合）

法人：登記事項証明書（履歴事項全部証明書・閉鎖事項証明書等）

個人：変更内容が確認できる書類（確認後返却）

住所（同一法人の場合）

法人：登記事項証明書（履歴事項全部証明書・閉鎖事項証明書等）

個人：なし

【注意事項】

※配置販売業者が別法人になった場合は、新規許可申請が必要です。

1. 登記事項証明書（履歴事項全部証明書・閉鎖事項証明書等）
2. 業務分掌表又は組織規定図
3. 新たに業務を行う役員となる者の診断書
   （申請者が法人の場合は、業務を行う役員全員について、医師の診断書に代えて申請者がその者について「精神機能の障害により欠格事由に該当する者又は麻薬、大麻、あへん若しくは覚醒剤の中毒者でない」ことを疎明した書類を提出すれば診断書は不要。）
   　＜参考様式＞　診断書
   　　　　　　　　疎明書

別人に変更した場合

1. 雇用契約書の写し又は使用関係を証する書類
   　＜参考様式＞　雇用証明書
2. 既存配置販売業者の配置員であることが確認できる書類（茨城県で身分証を取得している場合は、備考欄に身分証明書番号を記載することで省略可能）
3. 薬剤師の場合、資格確認のため、薬剤師免許証の原本（確認後返却）

同一人物のまま氏名又は住所を変更する場合

【氏名】

１．変更内容が確認できる書類（確認後返却）

【住所】

１．なし

1. 登記事項証明書（履歴事項全部証明書・閉鎖事項証明書等）
2. 業務分掌表又は組織規定図
3. 新たに資格者になる者が必要な知識経験を有することを証する書類
4. 新たに資格者になる者の診断書
   （申請者が法人の場合は、新たに資格者になる者について、医師の診断書に代えて申請者がその者について「精神機能の障害により欠格事由に該当する者又は麻薬、大麻、あへん若しくは覚醒剤の中毒者でない」ことを疎明した書類を提出すれば診断書は不要。また、新たな資格者が既に業務を行う役員として届出をしている場合には省略可能）
   ＜参考様式＞　診断書
   　　　　　　　疎明書

※資格者と認められた者が解雇・死亡等により当該法人の業務を行う役員の地位を失った日において、当該法人の業務を行う役員の中に該当する者がいるときには、その者を資格者とする旨の資格者の変更の届出を、変更事由の生じた日から30日以内に提出することにより、許可の失効を免れることができる。

なし

保健医療部医療局薬務課

月曜日～金曜日（ただし、12月29日～1月3日及び祝日を除く。）午前8時30分～午後5時

手数料はかかりません。
 

届出の事由が生じた日から30日以内に提出してください。30日を超えた場合は、遅延理由書を併せて提出ください。
　＜参考書類＞遅延理由書（ワード：27KB）

郵送による返却等を希望の場合は、返信用封筒に送料＋簡易書留分等の切手を貼ったものを同封のうえ、お送りください。

※詳細は、「申請・届出の郵送による提出について」を参考にしてください。