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更新日:2024年6月5日

事業実施要綱,申請書・診断書の様式

 

(1)茨城県肝炎治療費助成事業実施要綱[令和3年7月13日改正](PDF:269KB)

(2)申請書・診断書等の様式類

「いばらき電子申請・届出サービス」によるオンライン提出については,こちらのページでご確認ください。
・Eメールによる提出については,こちらのページでご確認ください。

提出書類については、原則として押印は不要です。ただし、医師の氏名を記載する書類(診断書、意見書等)については、署名(記載医師による自署)又は記名押印が必要となります。

様式番号 様式名 PDF形式 ワード形式
様式第1号 肝炎治療自己負担上限額管理票 〇(PDF:66KB)

PDFのみ

様式第2号 肝炎治療費助成事業委託契約書 〇(PDF:62KB) 〇(ワード:31KB)
様式第2号の2

肝炎治療費助成事業委託医療機関等変更届
 ※電子メールによる提出も可能です。

〇(PDF:26KB) 〇(ワード:31KB)
様式第2号の3 肝炎治療費助成事業契約の解除について
 ※電子メールによる提出も可能です。
〇(PDF:24KB) 〇(ワード:28KB)
様式第3号の1

肝炎治療受給者証(新規)交付申請書
 ※「いばらき電子申請・届出サービス」によるオンライン提出も可能です。

〇(PDF:603KB) ○(ワード:32KB)

様式第3号の2 (表面)

肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療)更新申請書
 ※「いばらき電子申請・届出サービス」によるオンライン提出も可能です。

〇表面(PDF:59KB)

〇表面(エクセル:19KB)

様式第3号の2 (裏面)

 肝炎核酸アナログ更新申請の診断書  

○(PDF:69KB)

 

○(エクセル:46KB)

様式第3号の2別紙 肝炎核酸アナログ製剤治療の更新申請に係る検査内容等報告書 〇(PDF:45KB)

○(エクセル:16KB)

様式第4号の1 肝炎治療受給者証(インターフェロン治療)の交付申請に係る診断書<新規> 〇(PDF:63KB)

○(エクセル:67KB)

様式第4号の2 肝炎治療受給者証(インターフェロン治療)の交付申請に係る診断書<2回目の制度利用> 〇(PDF:64KB)

○(エクセル:67KB)

様式第4号の3 肝炎治療受給者証(B型慢性活動性肝炎に対する3回目のインターフェロン治療)の交付申請に係る診断書 ○(PDF:58KB)

〇(エクセル:64KB)

様式第4号の4 肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療)の交付申請に係る診断書<新規> 〇(PDF:58KB) ○(エクセル:117KB)
様式第4号の5 肝炎治療受給者証(非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療)の交付申請に係る診断書(新規) 〇(PDF:62KB)

○(エクセル:49KB)

様式第4号の6 肝炎治療受給者証(非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療)の交付申請に係る診断書(再治療) ○(PDF:64KB)

○(エクセル:53KB)

様式第4号の7

肝炎治療受給者証(非代償性肝硬変に対するインターフェロンフリー治療)の交付申請に係る診断書
記載できる医師は日本肝臓学会肝臓専門医のみとなります。

○(PDF:64KB)

 ○(エクセル:56KB)

様式第4号の8 インターフェロンフリー治療(再治療)に対する意見書 ○(PDF:55KB)

○(エクセル:18KB)

様式第5号 医師の意見書 〇(PDF:44KB) 〇(ワード:58KB)
様式第6号の1 肝炎治療受給者証(3剤併用療法を除くインターフェロン治療) 〇(PDF:76KB) PDFのみ
様式第6号の2 肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療) 〇(PDF:102KB) PDFのみ
様式第6号の3 肝炎治療受給者証(インターフェロンフリー治療) 〇(PDF:75KB) PDFのみ
様式第7号 肝炎治療費助成事業不承認通知書 〇(PDF:60KB) PDFのみ
様式第8号 肝炎治療費助成事業変更交付申請書
 ※「いばらき電子申請・届出サービス」によるオンライン提出も可能です。
〇(PDF:52KB) 〇(ワード:92KB)
様式第9号 肝炎治療受給者証再交付申請書 〇(PDF:37KB) 〇(ワード:61KB)
様式第10号 消滅届 〇(PDF:37KB) 〇(ワード:63KB)
様式第11号 肝炎治療受給者転入届 〇(PDF:48KB) 〇(RTF:84KB)
様式第12号 肝炎治療費請求書(療養費払分) 〇両面(PDF:99KB) 〇(ワード:40KB)
様式第13号 療養証明書 〇両面(PDF:160KB) 〇(エクセル:41KB)
別紙1

肝炎治療費助成事業変更交付申請書(72週投与用)
 「いばらき電子申請・届出サービス」によるオンライン提出も可能です。

〇(PDF:128KB) 〇(ワード:42KB)
別紙2

肝炎治療費助成事業変更交付申請書(副作用等延長用)
 「いばらき電子申請・届出サービス」によるオンライン提出も可能です。

○(PDF:62KB) 〇(ワード:34KB)
別紙3

肝炎治療費助成事業変更交付申請書(自己負担限度額変更用)
 「いばらき電子申請・届出サービス」によるオンライン提出も可能です。

〇(PDF:54KB) 〇(ワード:45KB)

 常総市,坂東市にお住まいの方は,上記の「交付申請書」(様式第3号の1,様式第3号の2(表面),様式第8号,別紙1~3)を「いばらき電子申請・届出サービス」によりオンラインで県保健所へ提出する場合,申請に必要な書類のうち「世帯全員の住民票」及び「世帯全員の市町村民税の課税年額を証明する書類」の提出を省略できませんのでご留意ください。

 

 

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このページに関するお問い合わせ

保健医療部疾病対策課難病対策

〒310-8555 茨城県水戸市笠原町978番6

電話番号:029-301-3220

FAX番号:029-301-3318

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