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更新日:2024年7月4日

様式ダウンロード

病院立入検査様式

 

 茨城県病院等立入検査要綱(令和6年6月改正)(PDF:753KB)

 

 

診療所立入検査様式

有床診療所

無床診療所

 

医療費補助

指定難病特定医療費制度

臨床調査個人票等(外部サイトへリンク)

肝炎治療費助成制度

申請様式(茨城県健康推進課のページへリンク)

小児慢性特定疾病

申請様式(外部サイトへリンク)

茨城県特定不妊治療費助成事業

申請様式(外部サイトへリンク)

申請・手続き

免許・資格

医師等国家免許

申請様式(外部サイトへリンク)(厚生労働省ウェブページへリンク)

准看護師

免許申請書(PDF:180KB)診断書(PDF:118KB)籍訂正・免許証書換え交付申請書(PDF:176KB)免許証再交付申請書(PDF:166KB)

栄養士

免許申請書(PDF:150KB)栄養士名簿の訂正及び栄養士免許証の書換え交付申請書(PDF:149KB)遅延理由書(PDF:73KB)再交付申請書(PDF:136KB)

薬剤師

申請様式(茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク)

登録販売者

販売従事登録申請書(茨城県申請・届出様式ダウンロードサービス)

登録販売者名簿登録事項変更届出書(茨城県申請・届出様式ダウンロードサービス)

販売従事登録証書換え交付申請書(茨城県申請・届出様式ダウンロードサービス)

販売従事登録証再交付申請書(茨城県申請・届出様式ダウンロードサービス)

調理師

申請様式(茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク)

製菓衛生師

申請様式(茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク)

クリーニング師

申請様式(茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク)

申請・届出

医療法

申請・届出様式(茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク)

あん摩マッサージ指圧師・はり師・きゅう師等に
関する法律及び柔道整復師法

申請・届出様式(茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク)

医薬品,医療機器等の品質,有効性及び安全性の確保等に関する法律

申請・届出様式(茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク)

毒物及び劇物取締法

申請・届出様式(茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク)

麻薬及び向精神薬取締法

申請・届出様式(茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク)

食品営業

申請・届出様式(茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク)

理容業

申請・届出様式(茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク)

美容業

申請・届出様式(茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク)

建築物衛生法(特定建築物)

申請・届出様式(茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク)

建築物衛生法(事業登録)

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旅館業法

申請・届出様式(茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク)

公衆浴場法

申請・届出様式(茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク)

興行場法

申請・届出様式(茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク)

クリーニング業法

申請・届出様式(茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク)

水道法関係

申請・届出様式(茨城県申請・届出様式ダウンロードサービスへリンク)

給食施設

届出・報告書様式(茨城県健康推進課のページへリンク)

 

感染症関係

感染症集団発生

下痢・嘔吐症状

下痢・嘔吐症状集団発生報告書(ワード:55KB)下痢・嘔吐症状者個別調査票(PDF:85KB)下痢・嘔吐症状発症者リスト(エクセル:19KB)下痢・嘔吐症状調査票(病院用)(エクセル:109KB)

インフルエンザ

インフルエンザ集団発生報告書(ワード:52KB)インフルエンザ患者個票(エクセル:24KB)インフルエンザ罹患者一覧(エクセル:18KB)

結核関係

結核関係届出書

結核発生届(ワード:62KB)結核発生届記入例(PDF:291KB)
転帰届(PDF:13KB)
結核患者入(退)院届(PDF:94KB)
結核医療費公費負担申請書(PDF:234KB)
患者票記載事項変更届(PDF:114KB)

結核指定医療機関関係

結核指定医療機関申請書(PDF:68KB)
結核指定医療機関辞退届(PDF:51KB)
結核指定医療機関変更届(ワード:34KB)
遡及願(PDF:41KB)
紛失届(PDF:62KB)

結核定期健康診断報告書

市町村用(ワード:37KB)学校用(ワード:40KB)事業所用(病院・診療所・助産所・介護老人保健施設)(ワード:39KB)施設用(救護施設等・養護老人ホーム等・障害者支援施設・身体障害者更生援護施設・知的障害者援護施設・婦人保護施設)(ワード:41KB)施設用2(刑事施設)(ワード:38KB)

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このページに関するお問い合わせ

保健医療部土浦保健所総務課

〒300-0812 茨城県土浦市下高津2丁目7番46号

電話番号:029-821-5342

FAX番号:029-826-5961

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